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Premio 2002

Junta General del Principado de Asturias (JGPA) - Sociedad Internacional de Bioética (SIBI)

Conrad V. Fernández (Canadá)

«Conformidad y disconformidad para la investigación en niños con enfermedad crónica.»

Índice de Contenidos:

1. Introducción
2. Investigación en menores
3. Consentimiento para participar en investigación médica
4. Conformidad/Disconformidad por parte de menores
5. Impacto del desarrollo evolutivo sobre el concepto de enfermedad
6. Enfermedad crónica: Impacto e Influencia sobre la Conformidad y la Disconformidad
7. Ensayos de Fase I / II y Conformidad
8. Conclusiones

1.- Introducción

      La cronicidad en pacientes pediátricos es bastante común. La enfermedad crónica se mueve en un abanico que va desde  molestias leves a ser algo que amenaza la vida del niño  por lo que el  espectro de gravedad y tipo de enfermedad es  muy amplio: asma, cáncer, insuficiencia renal o enfermedad psiquiátrica. La enfermedad crónica cambia al individuo, afecta a su desarrollo cognitivo y psico-social y tiene un profundo efecto sobre la relación médico-paciente. También tiene un fuerte impacto sobre el entorno familiar del sujeto y  las redes de apoyo. Valorar de forma adecuada y  reconocer el impacto de la enfermedad crónica cuando quien la sufre es un menor resulta ser un proceso complejo aunque esencial para determinar la capacidad del niño para  consentir y expresar disconformidad a la participación en  investigación médica.

     Los menores que viven con  una enfermedad crónica que con frecuencia  representa una amenaza para sus vidas, tienen ventajas y desventajas a la hora de comprender lo que significa participar en una investigación. Puede resultarles ventajoso aprender de forma sofisticada lo relativo a temas médicos y de investigación, pero tales ventajas se ven contrarrestadas por muchas desventajas, claras y  sutiles, como la dependencia del contacto regular con hospitales y personal  médico-sanitario; estos últimos   pueden además ejercer el doble papel de cuidadores e investigadores. Estas ventajas y desventajas deben evaluarse exhaustivamente en el contexto de la participación en investigación entendiendo que la enfermedad crónica tiene un importante impacto, con frecuencia negativo, sobre el desarrollo cognitivo y psicológico del sujeto, ambos esenciales a la hora de obtener el consentimiento o la negativa del paciente para tomar parte en una investigación. El presente trabajo tratará de explorar la influencia de la enfermedad crónica sobre el desarrollo cognitivo, psicológico y psico-social del niño y por tanto sobre su capacidad para otorgar o no consentimiento respecto de su participación en una investigación médica.

    El trabajo se divide en varios apartados. Los tres primeros  versarán en profundidad sobre la necesidad  de investigar en niños y menores y  sobre los impedimentos o limitaciones de la investigación; los principios relacionados con el tema del consentimiento informado y, finalmente, trataremos  la  conformidad y  la disconformidad del niño como potencial sujeto de investigación. En otro apartado se describe la influencia del desarrollo  evolutivo sobre el concepto de enfermedad. Los apartados finales y más importantes tratarán sobre definición  e  impacto de la enfermedad crónica pediátrica, su  efecto sobre el menor  y  su entorno familiar.  En los últimos apartados se explora igualmente de qué forma se interrelacionan la investigación en niños y la enfermedad crónica, incluyendo la consideración de aspectos asociados a los ensayos de fase I /II   en niños en fase terminal. La discusión se centrará en demostrar específicamente que los niños con enfermedad crónica son una población singular; demostrará también que estos niños requieren una atención especial a su contexto cuando se solicita consentimiento o conformidad  tanto del niño como de su familia para participar como sujetos de investigación.

2.- La Investigación en Niños y Menores

     Muchos profesionales de la Salud y de la  Ética reconocen la importancia y la necesidad moral de conducir trabajos de  investigación en niños 23-31   pero dicho reconocimiento no puede obviar los daños  que se pueden ocasionar a la población infantil si la investigación no  se realiza atendiendo a las características específicas de  niños y menores. Esos daños pueden generarse por falta de información en el seno de una población pediátrica normal, que se desarrolla y crece sin mayores problemas, o pueden presentarse por falta de rigor crítico a la hora de aplicar terapias o fármacos específicos para el tratamiento de las enfermedades infantiles 24. Las diferencias en metabolismo,  en la farmacocinética, en la historia natural de los trastornos, en la respuesta del  niño en comparación con el sujeto adulto son las razones que justifican la necesidad de considerar a los niños como población específica y diferenciada a la hora de plantear una investigación médica en la que estos sean sujetos de estudio.

      A resultas de la ausencia de investigación en el campo, médicos y personal sanitario se ven con frecuencia abocados a tratar la enfermedad del paciente  pediátrico sin apoyo de pruebas terapéuticas fiables, salvo el recurso de experiencias anecdóticas, o en base a resultados obtenidos por estudios en adultos, potencialmente no aplicables a la población pediátrica y que con frecuencia conducen a errores insalvables 32.. El documento elaborado por el Health Canada 1997 (Borrador) Therapeutic Products Directorate Guidelines for Inclusion of Pediatric Subjects in Clinical Trials reconoce la necesidad de incluir  progresivamente a la población pediátrica en estudios de investigación dado que factores asociados a la edad, crecimiento y desarrollo pueden afectar tanto a la dosificación, la farmacocinética del producto y sus interacciones como a los efectos beneficiosos o perjudiciales 40.

     En el campo de la medicina siempre ha habido un rechazo histórico a evaluar las respuestas de los niños a  nuevas terapias. Tal rechazo encontraba fundamento, en parte, en la letra restrictiva del Código de Nüremberg, que permite la investigación/experimentación sólo en sujetos competentes para otorgar consentimiento, y en la posterior Declaración de Helsinki, que sólo permite la 'investigación terapéutica' en aquellos con competencia limitada 32,36. Además, la investigación/experimentación médica siempre ha sido vista de modo negativo por parte de la población general. Esta creencia se desarrolló sobre el concepto de que los investigadores médicos  tomaban a sus pacientes por cobayas, exponiéndoles a un sin fin de riesgos físicos o psicológicos, como pueden ser la intrusión en la esfera privada,  la manipulación y la pérdida de control personal de los pacientes 37. Muchos padres sienten que estos aspectos negativos son inevitables en el marco de la necesidad de intervenir en la gravedad de la enfermedad de sus hijos 37. Indudablemente, algunos investigadores han abusado y continúan abusando de su papel y confianza en ellos depositada, aunque ya se dan menos casos gracias a la intervención y diligencia de los Comités de Ética para la Investigación, los Comités Institucionales para la Revisión de Protocolos, los comités de control de datos y los requisitos éticos exigibles y exigidos por las agencias de financiación y los editores de las revistas  médicas especializadas 38.

    Otro aspecto importante para comprender la posición de la investigación dentro de nuestra sociedad es reconocer que ha habido un cambio gradual en la opinión pública respecto de la práctica médica paternalista y que hemos pasado a una situación en la que la participación ciudadana en el campo de la investigación se entiende ya no sólo necesaria sino como un derecho 39. Esta asunción de responsabilidad es específicamente social y un reflejo del contexto más amplio de cómo un individuo se acerca a la atención sanitaria. Los norteamericanos, por lo general, esperan y exigen mayor autonomía en tanto que otras comunidades todavía siguen y prefieren un modelo asistencial paternalista.

      La investigación médica, como se argumenta en el presente trabajo, busca objetivos terapéuticos y no terapéuticos, los cuales conllevan la adquisición de nuevos conocimientos que puedan generalizarse en aras del bien común (o en beneficio de un segmento  concreto de la población) 34. Para que sea éticamente correcta, la investigación debe partir de una hipótesis clara y debe conducirse de forma que resulte en respuestas cuantitativas, claras y medibles que permitan avanzar hacia su total demostración. La investigación pediátrica con frecuencia busca objetivos terapéuticos y no terapéuticos a la vez. Esto se ve, por ejemplo, en los estudios sobre leucemia del Children Oncology Group en los que la biología de la leucemia y su posterior respuesta al protocolo de tratamiento  son revisados como objetivos simultáneos de la investigación 35. Los objetivos concurrentes de estas dos áreas de investigación deben responder desde el punto de vista de la ética- como argumentan Rowell y Zlotkin y otros, a la evaluación de los riesgos y beneficios de la investigación y no sobre la idea utilitaria del intento terapéutico 28,32.

      En  investigación pediátrica se dan problemas que presentan cierto paralelismo con los que surgen con los ensayos clínicos sobre el  VIH y que ilustran con claridad algunas de las dificultades que enfrentan las poblaciones minoritarias 29. Los pacientes con VIH se ven con frecuencia comprometidos en el contexto de la investigación médica por los siguientes factores: a)  Carga excesiva; ha habido un boom en el desarrollo de fármacos anti-VIH y fármacos de soporte y se requieren muchas evaluaciones en una población bastante limitada; b) No-inclusión:  el acceso para los niños, las mujeres, los pobres, las minorías étnicas y  para los usuarios de drogas por vía intravenosa ha sido inadecuado 41,42 reflejándose obstaculización  en el acceso para aquellos que tienen poca representatividad social,  y c) Poca Ciencia:  se pierden muchos pacientes al utilizarlos como sujetos placebo en las investigaciones sobre esta infección letal 43. Lo mismo ocurre con los niños que padecen enfermedades crónicas y a quienes con frecuencia se les incluye en  múltiples estudios de investigación médica o incluso se les margina - en términos científicos- si su enfermedad es demasiado rara o si el tratamiento potencial no es comercialmente viable.

      Cada vez con mayor frecuencia se discute que obstaculizar la evaluación justa y comprehensiva de las terapias es algo inaceptable y que la evaluación debe abordarse desde el propio  diseño del ensayo clínico  al proceso de  reclutamiento de pacientes. A este fin algunos investigadores intentan fomentar ensayos de fase I/II paralelos entre adultos y niños, señalando la importancia de realizar informes intermedios sobre los estudios en adultos para proceder luego a las modificaciones oportunas de los ensayos pediátricos 39,41. Con ello se reduce el tiempo para obtener información útil y validarla  en tanto que se protege a los niños frente a la exposición a terapias no eficaces y  frente a daños innecesarios.

     En resumen, la investigación en niños debe considerarse desde dos amplias perspectivas: 1. Como un derecho de los niños, para asegurar una terapia apropiada y basada en la medida de lo posible en  datos científicos: 2. Como una obligación y responsabilidad de los agentes sanitarios a la hora de  ofrecer una atención médica crítica, revisable y fundamentada (siempre que sea posible) en  la evidencia clínica. Históricamente los niños han sido relativamente excluidos como sujetos de investigación debido en parte a la necesidad percibida de protegerles contra posible abusos y por otra parte porque no ha habido interés en cederle representatividad pública a este grupo de población. La vindicación  de que las poblaciones pediátricas sean incluidas en  investigación resulta esencial para cumplir nuestra obligación moral de cuidar y atender a las necesidades integrales del niño.

        La participación en  investigación médica requiere el consentimiento informado previo del  sujeto o su tutor. El consentimiento ha de estar basado en la información adecuada, comprensible, la capacidad para asimilar en su totalidad la información que el sujeto recibe y sus consecuencias, la libertad para participar (y por tanto, también la libertad para rechazar la participación o para retirarse de la investigación en un momento dado) 25,44,45. En la práctica, la forma de llevar a cabo el proceso para obtener el consentimiento informado del sujeto varía en función de las necesidades y motivaciones del propio sujeto y también del estilo y de la habilidad del investigador. Por tanto, se hace muy bien en algunas circunstancias y muy mal en otras. El objeto de la siguiente discusión es revisar las formas de presentar las preguntas para obtener el consentimiento o conformidad y explorar los factores que inciden sobre este proceso.

       A la hora de valorar  la capacidad de un niño para otorgar su consentimiento deberían, como mínimo, tenerse en cuenta las normas legales locales 49. Parte integral de la valoración de dicha capacidad serían las siguientes consideraciones: a) desarrollo cognitivo o capacidad de razonamiento; b) comprensión de la propuesta, en base a la experiencia acumulada  del niño a través de la educación, valores familiares o contactos anteriores con el aparato médico o la investigación ( esto último más frecuente en niños con enfermedad crónica); c) voluntariedad, que puede verse afectada por influencia indebida o sutil por parte de los padres o de su médico y personal sanitario - de forma intencionada o no-  en especial si la relación con estos últimos es prolongada; y d) la naturaleza de la decisión, incluyendo la gravedad de la decisión, la inmediatez de la necesidad  de decidir y si las consecuencias de la decisión son reversibles o no 45,50. Aunque los dos últimos items forman parte del proceso convencional para la obtención del consentimiento informado,  influyen  mucho  sobre la capacidad del niño para tomar una decisión informada.

       Las repercusiones de la decisión a participar en una investigación médica, en especial cuando se trata de una investigación con fines terapéuticos, van de ser  mínimas a poner en peligro la vida de un sujeto. La magnitud de tener que vivir con las consecuencias de esta decisión para los niños con enfermedad crónica pueden ser distintas de las que pueden sufrir aquellos que padecen una enfermedad aguda. Esta mayor carga se basa en la posibilidad de que los resultados de la terapia experimental pudieran tener un efecto negativo sobre la ya negativa cronicidad de su enfermedad, con lo cual  se añade la posibilidad de comprometer la funcionabilidad que el niño todavía disfruta. Un ejemplo de ello son las dificultades de aprendizaje y alteraciones de la memoria desarrolladas por  los niños con leucemia linfoblástica aguda  que recibieron innecesariamente radiación craneal para intentar reducir el riesgo de una recidiva  51.

       Hay un número de características  intrínsecas al desarrollo evolutivo que influyen en la capacidad del  niño a la hora de otorgar su consentimiento para  participar en una investigación médica: valores cambiantes, experiencia en expansión, su percepción del tiempo (viven el presente), el aspecto físico,  y la consciencia de  identidad personal en desarrollo 52-54. El grado de capacidad  puede verse igualmente influenciado en cualquier momento en función de cuando, dónde y cómo se le hace una pregunta al niño, la capacidad cognitiva del niño en ese momento ( que se sabe fluctúa con el estrés y la enfermedad) y el nivel de competencia exigido/exigible 55,56. Los valores vitales del niño pueden cambiar con el tiempo de forma más drástica que en los adultos. Se sabe, por ejemplo, que la presión de los pares en el adolescente tiende a influir  sobre los valores relativos a la apariencia física y a los gustos sociales en mayor medida que los valores familiares innatos 57. La cara cambiante de estos atributos se desdibuja aún más con la enfermedad crónica y afecta la valoración exacta del proceso de toma de decisiones en el menor.

      Los grupos particularmente vulnerables a procesos inadecuados para la obtención de consentimiento incluyen a los niños considerados inmaduros o menores emancipados debido a sus circunstancias vitales  (i.e. matrimonio) o a la naturaleza de su condición médica (i.e embarazo, enfermedad venérea) 47. El Investigador y el  Comité Institucional para la Revisión de Protocolos tienen  la obligación de  proteger el bienestar de estos menores potencialmente incapaces para  tomar decisiones  47,48. Asimismo y a consecuencia de su apariencia física inmadura (i.e. poca estatura, retraso del crecimiento o deficiencias hormonales) se les puede presuponer más jóvenes de su edad cronológica y entonces es posible que se obvie el reconocimiento de sus habilidades cognitivas. Además puede haber sesgos a la hora de evaluar la capacidad real de un menor para otorgar su consentimiento informado si éste presenta deformidad física (como suele ser el caso de menores con enfermedad crónica injerto-huésped, malformaciones congénitas o efectos secundarios a la irradiación, y que pudieran ser  considerados por el investigador elementos para prejuzgar una putativa discapacidad cognitiva.

      Los aspectos del desarrollo evolutivo y los factores que los influencian deben tenerse siempre en cuenta a la hora de determinar si un menor puede o no otorgar consentimiento para su participación en investigación médica. La valoración debiera incluir la posible regresión en caso de estrés. Resulta importante señalar que las fluctuaciones y  alteraciones de esos aspectos son potencialmente mayores en la población crónicamente enferma. Aunque  es posible que  los menores comprendan algunas de las consecuencias de sus acciones, la experiencia acumulada a lo largo de sus vidas limita necesariamente su capacidad para considerar todas las opciones posibles. Este hecho se refleja en un estudio realizado por Weithrn en el que niños de 9 años demuestran capacidad para tomar lo que podríamos llamar decisiones razonadas en base a uno o dos hechos sobresalientes  pero quienes por lo general fallan en considerar otros múltiples factores relevantes para el dilema que les es presentado, contrariamente a lo que ocurre con el grupo de niños de 14 años que tienden a ser más inclusivos en sus consideraciones 58. El centro de interés y las consecuencias de sus actos están más en el presente, en particular cuando se trata de niños muy jóvenes, y esto ciertamente influye en la capacidad del menor para asimilar la información recibida y las consecuencias de las opciones decididas.

       Hay quien argumenta que el médico-investigador que ha tenido relación previa con el paciente debiera proceder, al tiempo que informa para obtener consentimiento, a aconsejar al paciente o a su representante respecto del tratamiento recomendable a seguir 45,46. Por otro lado el hacer uso de un  defensor independiente pudiera ser de ayuda a la hora de tomar la decisión respecto a la posible participación o no participación del sujeto en la investigación que se pretende.

      Es posible que muchos menores no puedan otorgar pleno consentimiento debido a su estatus jurídico o a su estadio de desarrollo. Uno ha de ser muy cauto para que a estos niños no se les califique de racionales y competentes sólo en virtud de la opinión vertida por los adultos, aunque esta provenga de sus  progenitores o por creencias sociales 63. Hay que involucrar a los niños en el proceso de toma de decisiones siempre que su capacidad lingüística ,cognitiva y su grado de desarrollo les permitan procesar y comprender cada uno de los tres elementos esenciales del consentimiento informado. Esto requiere de habilidad para comprender la información, capacidad para asimilar esa información y capacidad para comprender que se está en posición de actuar libremente en base a la información recibida. La asimilación de la información consiste en ser capaz de comprender las consecuencias a largo plazo de la decisión que el sujeto adopte eventualmente. Obviamente el grado de implicación en la toma de decisiones cambiará con el tiempo y con las circunstancias personales del propio sujeto a la par que cambia su capacidad de racionalizar  y de asimilar información y vislumbrar las consecuencias según va madurando el sujeto.

      La solicitud de conformidad implica que el paciente pediátrico no es capaz de otorgar consentimiento informado pleno por lo que se requiere, además, del consentimiento de un  representante legal (normalmente el padre/madre) y quien por regla general actuará en el mejor interés del niño 25. Este apartado versa sobre el menor incapaz para consentir (Conformidad) o rechazar (Disconformidad) plenamente la propuesta de participación. Con anterioridad a su participación en investigación médica, además del consentimiento paterno, debe solicitarse la conformidad del paciente pediátrico de forma y manera adecuada y en un lenguaje adecuado a su nivel de desarrollo y con pleno respeto a su persona y grado de autonomía. Ello ayudará a su vez a fomentar el sentido de control del niño respecto de su propia vida 25. Resulta imperativo prestar especial atención al respeto debido al menor con enfermedad crónica. Las consecuencias normales de un estado crónico son la falta de autoestima y  el sentimiento de aislamiento y de pérdida de control. El respeto es un elemento esencial en la prestación sanitaria a  niños y menores pero también un aspecto básico para fomentar su bienestar físico y mental 32. Estos asertos reflejan la dignidad y los derechos fundamentales del menor recogidos en la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas (1989) incluido aquél que dice que debe asegurársele a todo niño el derecho  a expresar sus opiniones libremente y que esas opiniones deben ser siempre tenidas en cuenta de acuerdo a su edad y grado de madurez intelectual 59,60.

La experiencia de obtener consentimiento de niños y menores para recibir tratamiento médico puede servirnos para informar el proceso de obtención del consentimiento en el contexto de la investigación médica. El Comité de Bioética de la AAP ( Academia Americana de Pediatría) ha formulado recomendaciones aplicables a la obtención de consentimiento de pacientes pediátricos previas a la instauración de tratamiento médico 25.  Las recomendaciones dicen que el proceso debe: a) ayudar al niño a tomar conciencia sobre la naturaleza de su enfermedad en función de su grado de desarrollo evolutivo; b) familiarizar al niño con lo que le cabe esperar en términos de pruebas y procedimientos a los que será sometido, siempre en un lenguaje accesible y comprensible para su edad cronológica; c) evaluar la comprensión del niño sobre  su enfermedad y sobre el tratamiento recomendable, así como también valorar aquellos factores que inciden en la comprensión por parte del menor;  y d) solicitar la opinión del niño respecto de su posible participación en el tratamiento propuesto. El Comité de la AAP continúa  diciendo que: en  aquellas situaciones en las que el niño recibirá tratamiento independientemente de su posible objeción al mismo, es fundamental señalárselo así al propio interesado y no engañarle, y termina con un corolario en el que se indica que no debe solicitarse la opinión del paciente pediátrico a no ser que se tenga la intención expresa de respetar esa opinión. De ello se hace eco Doyal, que dice: " Los niveles de autonomía que puedan conservar aquellos pacientes calificados de incapaces para otorgar consentimiento deben ser respetados (por ejemplo, si se resisten a participar en terapia médica no deben ser obligados a hacerlo)" 61. El consentimiento pleno para participar en investigación médica deberá cubrir las tres esferas obligadas; debe incluir también, siempre que el grado de desarrollo del sujeto lo permita, información sobre el objeto de la investigación poniendo énfasis en aquello que pueda favorecer al propio paciente y en cómo puede afectar su participación o no participación a la propia investigación. La valoración del grado de comprensión por parte del menor sobre  el protocolo de investigación, el objeto de la misma y las posibles expectativas se efectuará teniendo en cuenta su grado de desarrollo evolutivo e intelectual.

       Respondiendo a las recomendaciones estipuladas por la AAP y relativas al consentimiento a tratamiento médico, Bartholome señala que siempre deberá ser solicitada la opinión del niño en el caso de que él o ella sea considerado lo bastante adulto para participar con pleno conocimiento en la toma de decisiones médicas y que si surge disconformidad por parte del sujeto, ésta debe abordarse desde la discusión o el compromiso pero nunca ignorar la disconformidad del menor 62.  Cabe esperar que  el  proceder sin intervenir sobre las objeciones del sujeto pediátrico mine gravemente su relación con el investigador, quien con frecuencia es además el cuidador principal y mejor preparado, o miembro del equipo de atención al cuidado de un paciente que sufre una enfermedad potencialmente rara o mortal. Esto es aplicable tanto al tratamiento médico como a la investigación médica. Existe un efecto potencialmente negativo sobre la alianza terapéutica entre el cuidador y el menor si a pesar de todo, se procede a la inclusión del sujeto en la investigación  sin tener en cuenta la disconformidad expresada por el menor. Incumbe al  investigador incluir ese daño potencial a la hora de considerar y evaluar los riesgos de un proyecto de investigación médica 63.

       Lo establecido por la AAP se centra en el contexto del tratamiento de niños y menores. Se reconoce igualmente que se busca el permiso informado de muchos niños con enfermedad crónica para que participen en protocolos de investigación que tienen, por ejemplo, objetivos terapéuticos y de investigación/experimentación propiamente dicha. Siempre que sea posible, el consentimiento  para el tratamiento y el consentimiento para la investigación deben obtenerse separadamente tanto en tiempo como en discusión y, aun reconociendo que ambos suelen ser concurrentes, deben ser clarificados independientemente en última instancia. El estándar para validar la disconformidad es incluso más relevante cuando esta procede de  menores invitados a participar en una investigación que no va a reportarles beneficio directo y que no resulta esencial para su bienestar inmediato o deferido sin incurrir en riesgos importantes 28,63-65.

        Existe desacuerdo a muchos niveles en relación al grado de implicación que deben tener los niños y menores en el proceso de obtención de consentimiento tanto por parte de los médicos  66-72 - como demuestra un estudio sobre las opiniones de padres y adolescentes respecto de la necesidad de contar el  permiso paterno para la participación de menores en investigaciones médicas- como por parte de pacientes/padres 73. En un estudio73 que incluía a cien adolescentes (media de edad 14.7 años)/ parejas de padres se les pidió contestar a la necesidad de consentimiento paterno frente a distintos tipos y campos de investigación. De forma consistente los padres indicaban mayor necesidad de implicarse en el proceso de toma de decisiones (entrevistas cara a cara 62 vs.48%; entrevistas telefónicas 72 vs. 46%;  pruebas de sangre y orina 77 vs.62%; temas relacionados con la sexualidad 60 vs.34%) que los propios adolescentes. En este estudio los padres con mayor nivel educativo creían con mayor frecuencia que su hijo/a estaba capacitado para decidir por sí mismo/a 73. La observación de que los padres perciben a sus hijos menos capaces para otorgar su consentimiento independiente frente a la opinión expresada por los propios hijos resulta de gran interés a la vista de la investigación llevada a cabo por Weithorn y en la que se señala que los niños de 14  años exhiben una capacidad similar a la de los adultos en cuanto a comprensión inferida, razonamiento, desenlace razonable y  decisión madurada 58. Esta diferencia entre las percepciones de los progenitores y las de los menores  respecto de la capacidad de estos últimos para participar de forma independiente y autónoma en el proceso de toma de decisiones debe ser tenida en cuenta a la hora de solicitar la conformidad/disconformidad del menor o su familia.

      La disconformidad debe tratarse de igual modo que la conformidad desde el punto de vista moral, admitiendo que estos conceptos evolucionan hacia la figura del consentimiento informado o negativa en el adulto. Resulta claro no obstante que, en la práctica, la cuestión de obtener conformidad y disconformidad de niños y menores en el contexto de la investigación médica o el tratamiento es harto difícil y requiere de una habilidad considerable y de un gran esfuerzo por parte del investigador. Es la evidencia molesta del hecho de que el proceso, en muchas circunstancias, no se sigue en la forma adecuada.

      Esto nos lleva a aceptar que la disconformidad, desde el punto de vista operativo, tiene un mayor peso en la toma de decisiones para participar en investigación médica. Sin el abordaje apropiado y preciso para obtener la conformidad del paciente pediátrico hay mayor riesgo de fracaso a la hora de tratar de descubrir lo que el menor desea de su participación en la investigación. Generaremos daños importantes si no somos capaces de reconocer la disconformidad cuando esta existe en verdad y por tanto se puede poner en peligro la seguridad del menor. Por otro lado la valoración/evaluación de la investigación con fines terapéuticos y los posibles  beneficios directos para el menor puede  requerir mayor orientación por parte  del tutor de éste.

       Las dificultades antes señaladas para asegurarnos de la conformidad o disconformidad del menor   se entremezclan dado que la mayoría de los pacientes pediátricos muestra conformidad a participar en una investigación médica cuando sus progenitores ya han consentido dicha participación. Existe, por tanto, una trampa en la que caen los investigadores al creer que se ha obtenido la conformidad adecuada, o incluso el consentimiento pleno. Clarificar el complejo contexto en que vive el menor y las sutiles (o no tan sutiles) influencias que pueden ejercerse sobre la conformidad o disconformidad por parte de éste es relevante a la hora de evaluar los verdaderos deseos y motivaciones del sujeto pediátrico. Como todos y cada uno de nosotros, niños o adultos, estamos inexorablemente condicionados y configurados por nuestro entorno y contexto concretos es posible que pensemos que la distinción entre lo sutil y no sutil  no sea tan relevante ya que, después de todo, estas diferencias configuran lo que al final somos. Sin embargo el potencial cúmulo de  influencias claras por parte de los progenitores o por otros elementos contextuales del entorno sobre la toma de decisiones del menor necesitan ser examinadas con más detalle. El verdadero reto para los investigadores es la aplicación competente del proceso de solicitud de conformidad/disconformidad y el reconocer y evaluar lo sutil y lo no sutil de las diferencias contextuales.

        La evaluación de la capacidad para otorgar conformidad/disconformidad a la participación en investigación médica requiere en cada paciente pediátrico comprensión del impacto que el grado de desarrollo del menor tiene sobre la manera que  éste tiene de entenderse a sí mismo y a su enfermedad 74,75. El desarrollo se evalúa en tres dominios, a saber: cognitivo, psico-social y moral.

El desarrollo cognitivo no es un continuum predecible en términos cronológicos, como bien ha descrito Piaget en relación al desarrollo evolutivo normal. Aunque ciertas etapas de ese desarrollo se suceden de forma ordenada, la edad a la que estos logros se consiguen varía enormemente de niño a niño. Se ha demostrado que los niños siguen un orden sistemático en la comprensión del concepto de enfermedad y que es consistente con su desarrollo cognitivo del razonamiento causa-efecto 76. Este sistema se divide en siete categorías que se inician con el razonamiento no comprehensivo que se observa en niños menores de 4 años. El resto de categorías, describe  Bibace, se enumeran a continuación 34,76.

        Explicación  o razonamiento pre-lógico

        Típico del niño entre 2-6 años, se caracteriza por la incapacidad del menor para distanciarse de su entorno. La categoría 1 se denomina Fenomenismo y define  o sitúa  la causa de enfermedad  en relación a un fenómeno externo concreto y que es remoto en el tiempo o en el espacio. Los niños de esta edad son incapaces de explicar la conexión. La categoría 2 se denomina Contagio y aquí la causa de la enfermedad está localizada en objetos o en personas próximos al niño pero que no tienen contacto físico con él/ella. El menor cree con frecuencia que la enfermedad aparece o puede ser evitada si se mantienen ciertas normas rígidas.

        Explicación o razonamiento lógico-concreto

        Este tipo de razonamiento se manifiesta principalmente entre los 7-10 años de edad. Se produce entonces el cambio en la diferenciación entre el yo y lo que es externo al yo. La categoría 3 se denomina Contaminación y en ella el niño distingue ya entre la causa de la enfermedad y cómo esta afecta al cuerpo. El origen de la enfermedad lo sitúa el niño en el contacto con algo o alguien, o con una conducta concreta, que le es perjudicial y dañina. La categoría 4 se denomina Internalización y en ella la causa de la enfermedad está ahora ligada al interior del cuerpo, aunque de forma muy vaga que refleja confusión acerca de los órganos internos y sus funciones.

       Explicación o razonamiento lógico-formal

       Este último grupo de categorías del razonamiento se manifiesta por lo general en niños con más de 11 años de edad, que ya diferencian mejor entre el yo  y los otros. La categoría 5 se denomina Razonamiento fisiológico y evidencia la comprensión de que hay órganos que no funcionan o funcionan mal y que son los que eventualmente dan paso a la enfermedad. La última categoría, la categoría 6 o Comprensión psico-fisiológica de la enfermedad reconoce ya la contribución del pensamiento y de los sentimientos a la sensación de enfermedad y a sus efectos sobre el cuerpo, además de comprender la anomalía puramente fisiológica.

        Bibace y Wash siguieron explorando el porcentaje de niños sanos (n=72) que manifestaban los distintos tipos de razonamiento para explicar los conceptos de salud y enfermedad en base a la edad y  categorizaron sus respuestas en función de las categorías antes descritas. Los resultados demostraron que la mayoría (92%) de los niños de 4 años entraban en la categoría 2 (contagio) o 3 (contaminación); que la mayoría de los niños de 7 años (92%) en su estudio utilizaban la contaminación o la internalización para explicar el concepto de enfermedad y  que aproximadamente 42% de los niños de 11 años habían alcanzado las categorías  lógico-formales del razonamiento en la comprensión del concepto de enfermedad 76.

       En estudios que comparaban niños sanos con niños enfermos y hospitalizados, los más jóvenes mostraban tendencia a tener una comprensión inmadura del concepto de enfermedad, lo cual se refleja en la regresión observada en el comportamiento de este grupo 77. No es infrecuente que estos niños crean que ellos mismos pueden haberse causado la enfermedad con su mala conducta y que el tratamiento médico sea pues el castigo a recibir 75,77. Por contra, los niños de mayor edad y hospitalización crónica tendían a presentar una comprensión acelerada del concepto. Ello se cree es debido a sus experiencias reales durante la enfermedad y la hospitalización 34. Se dice que los niños con enfermedad crónica y hospitalizados tienen y utilizan recursos para enfrentarse a su estado similares a los que suelen tener los niños con enfermedad aguda, pero desafortunadamente los crónicos pediátricos perciben que ellos los utilizan de forma mucho menos eficaz. El concepto de indefensión adquirida en el grupo crónicamente enfermo podría explicar este hallazgo ya que estos niños pueden haber aprendido a reconocer que sus recursos para enfrentar la enfermedad son con frecuencia inadecuados para manejar las intrusiones creadas por su enfermedad y su tratamiento 78. Estos hallazgos relativos a un cambio en la comprensión del concepto de enfermedad y en la conducta de los enfermos pediátricos deben ser siempre tenidos en cuenta a la hora de solicitar la conformidad del niño a participar en una investigación médica.

       El desarrollo psico-social durante la infancia implica el incremento en autoestima, autonomía personal y con frecuencia "conducta problemática" reflejada en cierto grado de conflicto con los padres. Este no sólo es un proceso normal sino que, además, es necesario que alcance pico hacia la mitad de la adolescencia. Pocas familias con niños crónicamente enfermos tienen en el conflicto la manifestación de una psico-patología real, algo a considerar en situaciones en las que la disconformidad pudiera estar motivada precisamente a causa de una manifestación de conflicto y no venir dictada por una decisión bien pensada. Esto no afecta únicamente a las familias con hijos crónicamente enfermos pero debe tenerse en cuenta en la evaluación global del menor cuya participación es requerida como sujeto de investigación.

Enfermedad Crónica - Definiciones

        Al discutir temas relacionados con el consentimiento de niños y menores, uno debe comprender que el niño no es  puede ser estudiado al margen de su entorno vital en todas sus vertientes. La enfermedad crónica supone un impacto importante sobre el menor y debe entenderse bajo una variable contextual significativa cuando se le solicita conformidad para participar en investigación médica. Podríamos definir la enfermedad crónica como un estado físico y/o psiquiátrico que impide el funcionamiento normal de un niño concreto durante más de tres meses del año 1. Dentro de esta definición habrá diferentes grados de discapacidad que  afecten la calidad de vida del niño y, por tanto, cada niño requerirá diferentes intervenciones para optimizar su funcionamiento. Además, la significancia de la enfermedad puede diferir bastante en función de la salud del niño con anterioridad a la aparición de la enfermedad actual. Por ejemplo, vivir con espina bífida congénita y sus complicaciones es muy distinto de tener que vivir con una leucemia aguda adquirida. La enfermedad crónica puede tener también distinta prognosis, variando entre enfermedades que generan discapacidad relativa, como el asma, pero que permiten tener una esperanza de vida normal, a aquellas enfermedades que presumiblemente van a acortar la vida del sujeto, como es el caso de la fibrosis quística 2.

       La enfermedad crónica rara vez representa una condición estática  inactiva. Se caracteriza mas bien por un nivel funcional de fondo (que puede ser "normal") sobre el que se superimponen exarcerbaciones agudas intermitentes, con sintomatología cuyo tratamiento requiere cuidados más intensivos. La atención médico-sanitaria específica es sólo una de las necesidades de los sujetos con enfermedad crónica: educación especial, transporte, equipos adaptativos y otros, servicios socio-familiares y apoyo económico son también necesidades reales que el sujeto puede requerir de forma regular para facilitar su funcionamiento adaptativo3. Los profesionales de la salud que atienden a niños crónicamente enfermos juegan por lo general un papel más importante que cuando atienden a pacientes agudos. Hay un énfasis añadido sobre la coordinación de servicios prestados por un equipo multidisciplinar  que atienda las necesidades de estos niños y  facilite apoyo a ellos y a sus familias durante las fases de transición en la enfermedad 4,5. Además, las propuestas de investigación pueden partir de  los distintos campos de la atención prestada.

       Resulta importante reconocer de qué forma la enfermedad crónica difiere de la aguda y, por tanto, de qué forma esta puede influir en el consentimiento dado por pacientes pediátricos crónicos a la participación en investigación médica (ver Tabla 1). Jennings y col. han descrito un número de factores que con frecuencia distinguen aspectos de la atención crónica  respecto de la atención aguda 82.  En la enfermedad crónica se dan, entre otros, un menor énfasis en la investigación diagnóstica, variabilidad de la sintomatología clínica en el tiempo, deterioro, ausencia de atención médico-sanitaria continuada, autoconfianza en las intervenciones terapéuticas tales como la toma diaria de medicamentos y, por lo común, ausencia de curación - o la curación aparece sólo tras la intervención médica sostenida en el tiempo 82.

6.- Enfermedad Crónica - Impacto e influencia sobre la Conformidad/      Disconformidad del paciente pediátrico

     La carga social de la cronicidad no es asunto trivial. Se estima que entre 10-35% de todos los menores viven con una enfermedad crónica, con un 10% de ellas consideradas graves. Tantos como un 5% de entre ellos llegarán a padecer enfermedad crónica múltiple. Por lo general la prevalencia de la enfermedad crónica no varía de la infancia a la adolescencia 7 aunque sí cambiarán con claridad  los potenciales afectados de esa multiplicidad. Muchos de esos menores serán buscados para su inclusión en trabajos de investigación médica.

     El impacto de la enfermedad crónica no sólo afecta a la esfera social del sujeto sino que principalmente  incidirá a nivel personal. Una enfermedad de esta naturaleza tiene profundos efectos sobre su relación con los profesionales de la salud. Comprender y respetar esos efectos resulta esencial para obtener el consentimiento informado del sujeto o, en el caso de menores, su conformidad.

     Muchos menores con enfermedad crónica lograrán adaptarse a sus nuevas circunstancias y  podrán llevar una vida normalizada. No obstante se han descrito problemas emocionales y conductuales que afectan al 18-20% de menores considerados "normales"  y se estima que su incidencia real es incluso más elevada entre aquellos con enfermedad crónica 8-10. Igualmente, se han observado un número de factores  que incrementan la aparición de maladaptación psico-social en la enfermedad crónica; entre ellos cabe citar: las familias rotas, las familias monoparentales y la pobreza 9,11-13. La evaluación del funcionamiento psico-social del paciente pediátrico crónico es tarea harto difícil incluso para sus propios progenitores o médicos 11. Por tanto, la evaluación de la capacidad psicológica del menor para consentir o rechazar su participación en investigación médica debe abordarse desde una perspectiva múltiple (i.e. padres, personal médico-sanitario) 14.

    Se han desarrollado modelos conceptuales para describir cómo la enfermedad crónica puede manifestarse en el funcionamiento ordinario del menor. Estos modelos incluyen: a) atención a las relaciones bi-direccionales entre los factores de "riesgo", tales como la gravedad de la enfermedad, y los factores de "resistencia" tales como estrategias para afrontar la enfermedad y recursos familiares; b) atención a la singularidad del modelo de enfrentar la enfermedad y  grado de adaptación al estrés en respuesta a una enfermedad crónica específica, i.e. enfermedad de células falciformes, y c) un modelo que adopta un abordaje no-categórico al asumir que los problemas derivados de la enfermedad crónica tienen una consecuencia común con impactos específicos 80. Independientemente de cual sea el modelo utilizado para explorar la enfermedad crónica que padece el menor, su comportamiento adaptativo es una función compleja que depende de las características individuales de cada niño, del tipo de enfermedad y de factores socio-ambientales 53. Debemos también reconocer que los problemas emocionales y/o conductuales que pudieran estar asociados a la enfermedad crónica pueden asimismo afectar la capacidad del menor para consentir o disentir. Examinar y comprender a qué recursos tiene acceso cada niño concreto en el espectro de estrategias para enfrentar la enfermedad resulta de lo más esencial para valorar con precisión su capacidad para tomar decisiones y para obtener su consentimiento a participar en investigación médica.

      Se sabe que la enfermedad crónica se integra en el concepto de ser/existir de la persona que la padece. Ello es resultado de que la enfermedad es asimilada, incluidos sus síntomas, tratamiento y significancia personal, y se ha integrado en el sentido de identidad que el paciente tiene. Ejemplos de ello se pueden ver en un trabajo de Ettinger, quien describe el efecto del diagnóstico de cáncer en adolescentes 85. La carga psico-social descrita incluye pérdida de control, de intimidad, pérdida de actividad normal y una excesiva obsesión por la enfermedad 86. Los adolescentes con cáncer pierden también la autoestima, muestran alteración de la auto-percepción y se preocupan mucho sobre cómo reaccionarán sus pares, presentan dificultades para retornar a situaciones sociales habituales como ir a la escuela, participar en actividades organizadas y en otros grupos sociales; muestran signos de aislamiento social forzado por la hospitalización o por la limitación para realizar ciertas actividades y se preocupan mucho por su apariencia física 87-89. En la esfera de las relaciones familiares muchos adolescentes señalan igualmente su preocupación por sus padres y con frecuencia dicen que deben ser fuertes por ellos 85. Esta falta de separación de su situación personal de la de sus progenitores puede influenciar la libertad de decisión de un menor ante la posibilidad de participar o no participar en una investigación médica.

       La enfermedad crónica tiene un efecto tremendo sobre el niño y su familia dado que la estructura familiar, la seguridad económica, la educación y las relaciones interpersonales van a verse afectadas y sometidas a grandes tensiones 6,10,15-19. Cada vez con más frecuencia las familias precisan y demandan accesibilidad, continuidad, coordinación y respuestas por parte del sistema de atención sanitaria 2. Un número de estudios revisados por Faux indican que se produce adaptación funcional variable entre los hermanos del menor con enfermedad crónica. Algunos presentan un descenso en la autoestima, otros se sienten aislados y otros puede que mantengan e incluso mejoren su relación con el sujeto crónico 18.

     También otros miembros del clan familiar pueden verse afectados. Las respuestas maternas ante la enfermedad crónica se ha estudiado con exhaustividad y se ha podido demostrar que existen varias etapas por las que la mayoría de madres atraviesan una vez se ha producido el diagnóstico de enfermedad grave de uno de sus hijos y que van desde períodos de negación a incredulidad, períodos de ira y sentimiento de auto-culpabilidad, de tristeza y, finalmente, la aceptación de la enfermedad 15, 19. Es posible que los padres presenten mayor dificultad para adaptarse a la cronicidad de la enfermedad, especialmente si la función paterna es principalmente la de cabeza de familia, cuyas obligaciones apenas le dejan tiempo para participar de la enfermedad de su hijo/a. Conocer esas etapas y dificultades puede favorecer la forma en que debamos obtener o interpretar el consentimiento paterno y la conformidad del paciente.

      La enfermedad crónica puede también afectar negativamente al matrimonio/pareja y por tanto reducir la capacidad de los progenitores para estar abiertos y prestar apoyo a su hijo/a cuando a éste se le considera sujeto potencial para inclusión en un trabajo de investigación médica 19-22.  Las relaciones parentales se ven sometidas con frecuencia a grandes tensiones y conflictos originados por distintos estilos de enfrentar la enfermedad. La enfermedad crónica resta a la pareja tiempo para desarrollar y sostener su propia relación y también resta tiempo para disfrutar y recuperar fuerzas a través del ocio; se tiende a culpabilizar al otro, hay desigual reparto de la carga en los cuidados del hijo/a enfermo y se generan sentimientos de aislamiento 19,20. Aunque la tasa de divorcios no parece incrementarse entre las parejas con hijos crónicos, sí se incrementan el malestar en la pareja, las insatisfacciones personales, las diferencias y las discusiones 20. Los distintos estilos de enfrentar la enfermedad en las distintas etapas  son dinámicos y por tanto pueden variar con el tiempo en el seno de una familia concreta. La aparición de esta variación entre familias y de familia a familia en el curso de la enfermedad crónica es sugestiva de la importancia que tiene evaluar con detalle las circunstancias familiares y las personales de cada uno de los miembros que la componen a fin de identificar la existencia de disfunción familiar significativa. No se pueden ignorar los aspectos familiares contextuales a la enfermedad crónica de un menor a la hora de evaluar la capacidad de éste para decidir sobre su participación en una investigación médica, ni tampoco a la hora de evaluar la capacidad de la propia familia para apoyar esa decisión. Dependiendo de la situación, la cuestión de la participación puede convertirse en algo oneroso para la familia o bien ofrecer la oportunidad de sacar provecho a unas circunstancias difíciles.

      La enfermedad crónica  se insinúa también en la relación médico/paciente-pediátrico y se debe poner mayor acento en la necesidad de implementar un modelo de negociación en el cual todos los implicados tendrán que aprender los unos de los otros para así asegurar la optimización del desarrollo y el mantenimiento de la integridad del paciente pediátrico 82. Resulta crucial que los que asisten profesionalmente al menor reconozcan que el alivio del sufrimiento del sujeto conlleva el alivio tanto de la enfermedad como del impacto psicológico de los potenciales cambios que el menor experimente 83.

       En el contexto de la enfermedad crónica el modelo de compromiso médico-paciente, y que no es otro que el de proteger y mantener el mejor interés del propio paciente, debe ampliarse cuando el paciente es un menor. Dado que los intereses del niño son condiciones de vida que el sujeto tiene por importantes y valiosos y que, por ende, desea obtener, la cronicidad de su enfermedad puede ser vista como un impedimento a ese fin. La principal obligación de la medicina en los estados crónicos se traduce en un contrato entre médico y niño/familia para ayudar al sujeto enfermo a conseguir sus objetivos o intereses (claramente modificados por la enfermedad) aun y a pesar de las limitaciones que ésta pueda imponerle y no evitar el impacto de la enfermedad sobre el propio sujeto 82, al igual que ocurre en el modelo de atención aguda.

La relación que se establece entre el niño crónico y su cuidador debe ser igualmente estrecha y reflejar la atención debida en múltiples esferas de la vida del menor durante un tiempo prolongado. Esto coloca al cuidador/investigador ante un potencial conflicto de intereses cuando considera la idea de incluir al niño en un estudio de investigación médica porque entran en juego sus intereses como investigador y su papel como cuidador que ha de velar por las necesidades médicas y psico-sociales de su paciente.

      La conformidad o disconformidad del menor ante la investigación médica conlleva mayor carga de respeto dado que los daños potenciales derivados de su participación deben ser sopesados no únicamente en términos médicos sino que, además, hay que sopesar los daños psicológicos a los que los niños con enfermedad crónica presentan mayor riesgo cumulativo. Este riesgo alcanza mayor magnitud en virtud del contacto continuado del niño con el sistema sanitario y la evolución de su estado crónico, contrariamente a  lo que ocurre con los pacientes agudos cuyo contacto con el sistema suele estar limitado en el tiempo. Resulta obvio que la cronicidad saca al niño de su ritmo normal de desarrollo o, cuanto menos, genera sobre el menor un tremendo estrés que va a influir sobre el modo en que el sujeto pediátrico va a entender la solicitud de su participación en una investigación médica (ver Tabla 2).

        Los ensayos de fase I/II suponen preocupaciones adicionales en términos éticos. Se discuten a continuación ya que comúnmente se llevan a cabo en menores con enfermedad crónica para la que no existe curación o terapéutica eficaz. El objeto de los ensayos de fase I es definir la toxicidad  y la farmacocinética de un nuevo agente pero no el determinar su eficacia. Por lo general se llevan a cabo en pacientes que ya no responden a terapia convencional 90. Para reducir una  carga innecesaria, es práctica común en ensayos de fase I con niños determinar las dosis máximas toleradas por el sujeto adulto y luego ensayarlas en los menores a dosis iniciales más elevadas 90. Ello evita la exposición a dosis más bajas y no eficaces en el niño-sujeto de la investigación y propicia a su vez la aceleración del proceso para introducir una nueva terapia en la práctica clínica.

      Una preocupación importante cuando se trata de obtener el consentimiento del menor para participar en este tipo de estudios es que, incluso en pacientes adultos, la comprensión del objeto y fines de los ensayos de fase I es por lo general inexacta 92-95 ya que está sesgada por la motivación del paciente que participa como sujeto, motivación que se basa en el deseo de obtener un beneficio directo -a veces claramente optimista- y no en el verdadero propósito del estudio: la valoración de la toxicidad de un nuevo fármaco 96,97. Muy pocos adultos señalan que su participación en ensayos de fase I fuera motivada únicamente por actitudes altruistas. De igual modo los médicos son culpables de reclutar pacientes para ensayos de fase I infundiéndoles esperanzas de obtener un beneficio directo y no informándoles del verdadero objeto del estudio 96.

       No hay duda que los niños con enfermedad crónica, niños terminales, cuya participación es requerida para ensayos de fase I/II representan una población extremadamente vulnerable a la explotación indebida por parte de los investigadores. Puede que estos niños busquen desesperadamente una oportunidad de curación; es posible que no estén lo bastante bien desde el punto de vista de la clínica como para prestar atención a los pros y contras de su participación- algo imprescindible para tomar una decisión compleja como es esta; es posible que se sientan presionados -abierta y sutilmente- por amigos y los miembros del clan familiar tanto a participar como a no participar y también es posible que tengan una estrecha relación con su médico/investigador y entonces consientan participar para ayudarlo o para ganarse su aprobación. También en adultos se han observado hallazgos similares. Estos puntos débiles o vulnerabilidad hacen que resulte esencial la forma de presentar la propuesta de inclusión en la investigación 96,98.

       Hay quien sostiene que el médico/investigador tiene la obligación de asumir plena responsabilidad sobre los pacientes pediátricos terminales cuya participación es requerida en ensayos de fase I/II. Estas personas afirman igualmente que la consideración del valor de los fármacos/intervenciones, los peligros y molestias inherentes, los sentimientos y actitudes de la familia y del menor deben ser incluidos en las recomendaciones permitiendo así que la carga de la retrospectiva quede en manos del médico y no del niño o su familia 99. Esta opinión paternalista reniega del respeto debido al menor y a su familia y puede dificultar la comunicación, llegando así a reconocer la condición terminal de la enfermedad 100.

       En el estudio realizado por Nitscke  se le ofreció a 44 menores  terminales (con edades 6-20) y a sus familias la posibilidad de elegir entre atención de apoyo o fármacos de fase II. La mayoría de los pacientes pudieron decidir por sí mismos qué modalidad terapéutica deseaban seguir. La mayor parte de los progenitores se mostraron de acuerdo en que su hijo/a fuese incluido en el proceso de toma de decisiones. El estudio sirvió para demostrar que la tendencia a elegir la modalidad de atención de soporte se debía al miedo que los pacientes tenían ante la idea de separarse del entorno familiar y el hogar. Además rechazaban los fármacos de fase II porque esta modalidad terapéutica conllevaba exposición a terapia IV que podía tener efectos secundarios 100. Se requiere un abordaje mucho más sensible a la hora de solicitar el consentimiento de menores en estadio terminal. Obviamente y como demuestra el estudio, los menores pueden y por lo general desean contribuir al proceso de toma de decisiones respecto de su posible participación en investigación médica cuando sus vidas están próximas a finalizar o en un punto sin retorno.

      8.- Conclusiones

        La investigación médica en menores con enfermedad crónica es algo moralmente necesario y valioso. Es necesaria para permitir al equipo médico evaluar y tratar al paciente pediátrico, que siempre ha sido rechazado como sujeto de investigación, de  forma adecuada. Las expectativas éticas exigidas a los investigadores y clínicos incluyen el respeto por el niño-sujeto y ese respeto obliga a tenerle en cuenta como partícipe del proceso de toma de decisiones relativas a su posible inclusión en una investigación médica. Deben incorporarse estrategias en relación a cómo obtener la conformidad o disconformidad de forma válida cuando se trate de menores con enfermedad crónica (Tabla 3).

        Para que la investigación sea válida desde el punto de vista de la Ética, ésta debe conducirse de forma que toda información significativa se pueda comprender y ampliar en el futuro para así obtener el consentimiento o la disconformidad del menor con plena certeza. Tanto la solicitud de participación como el consentimiento tienen que configurarse de acuerdo a las competencias  que el menor exhibe tratando de anticipar  información sobre los beneficios y los posibles daños derivados de la investigación en un lenguaje acorde  a su nivel de desarrollo. Debe asimismo incidir en la naturaleza voluntaria de la participación en el estudio. Los riegos inherentes a la investigación se verán compensados por los beneficios que pueda reportar al  niño en particular. Los beneficios pueden ser directos, como los vistos en ensayos de fase III o pueden ser indirectos como los potencialmente derivados de estudios de fase I/II y en los que la posibilidad de beneficio directo se supone mínima, siendo el beneficio para el menor que se somete al ensayo aquél de saber que esos ensayos pueden a más largo plazo ayudar a otros enfermos.

       La determinación del riesgo debe reconocer que los menores con enfermedad crónica son más vulnerables a mayor carga de estrés psicológico, social y físico que los menores con enfermedad aguda y que dicha vulnerabilidad es fluida en su naturaleza.  Se requiere, por tanto, especial atención a la evaluación continua del contexto natural del niño según van evolucionando su enfermedad y sus condiciones de vida.

       La especial relación que el médico/investigador  mantiene con un niño crónico, y concretamente en lo que se refiere a la obligación de atender al máximo el interés del menor a su cargo, requiere ser tenida en cuenta en el proceso de obtener la conformidad del niño a participar en la investigación. Muchas familias y menores enfermos se sienten impotentes para cuidar de si mismos según va avanzando la enfermedad y la dependencia de la asistencia médica se intensifica. La influencia de  los aspectos psicológicos  durante esta fase hace que la capacidad para decidir libremente y para rechazar la participación en la investigación sea mínima, o cuanto menos, muy difícil. El médico-investigador debe, pues, ser muy consciente de las influencias coercitivas que su  papel como experto clínico  en el manejo de enfermedades posiblemente raras/complejas y su  papel como investigador  que trata de reclutar pacientes para su investigación pueden ejercer sobre  el menor y su familia.

        Los menores en fase terminal son incluso más vulnerables a la explotación/abuso. Una fuerte relación médico-paciente puede ejercer una importante influencia sobre el consentimiento libre del  niño-sujeto. Hay presiones expresas y sutiles por parte de los progenitores y amigos del menor enfermo  que se aferran desesperadamente a cualquier alternativa de curación, o puede suceder que por  la gravedad de la propia enfermedad  se obvie la atención a aspectos complejos lo cual incidiría negativamente sobre el proceso ideal de obtención de consentimiento para participar en investigación médica. Por otra parte, los menores desean y pueden tomar parte en el proceso de toma de decisiones. Debe dárseles a los menores moribundos la oportunidad de participar  plenamente en el proceso de obtención del consentimiento a la participación.

La negativa o disconformidad del menor crónico debe ser igualmente respetada. Como  es muy difícil  valorar de forma exacta la disconformidad, debe  darse mayor peso a la interpretación consensuada de las expresiones de disconformidad. La carga (o daños potenciales) para el menor caso de intervenir en contra de su disconformidad debe ser evaluada con ayuda de los progenitores o tutores del menor a fin de interpretar correctamente el grado de madurez de la  disconformidad expresada. Se pueden ocasionar serios daños a la relación médico-paciente si se procede a la investigación en contra de las objeciones expresadas por el menor. En la evaluación de los riesgos potenciales inherentes al proyecto de investigación, incumbe al investigador considerar el impacto negativo de intervenir contra los deseos del menor, impacto que afectará la alianza terapéutica entre el clínico y el menor. Resulta esencial considerar todos esos aspectos a la hora de solicitar el consentimiento o de respetar la disconformidad expresada por menores crónicos sobre su participación en una investigación médica.